Première consultation

Order Number

ETAPE 1

Données Administratives du Couple

Nom Madame *

Prénom Madame *

Date de naissance Madame

Jour

Mois

Année

Âge Madame *

Nom Monsieur *

Prénom Monsieur *

Date de naissance Monsieur

Jour

Mois

Année

Âge Monsieur *

E-mail madame *

Téléphone Madame *

Votre couverture sociale

Madame, êtes-vous rattachée à une caisse de sécurité sociale Française (CPAM, MSA, CPR, MGEN, CAMIEG, MNH, etc...) ? *

Oui Non

Madame, bénéficiez-vous de la CMU / CMU-c ? *

Oui Non

Si oui, vous devez obligatoirement présenter votre attestation de droits ouverts (version papier)

Madame, bénéficiez-vous de l'aide médicale d'état (AME) *

Oui Non

Si oui, vous devez obligatoirement présenter votre attestation de droits ouverts (version papier)

Monsieur, êtes-vous rattaché à une caisse de sécurité sociale Française (CPAM, MSA, CPR, MGEN, CAMIEG, MNH, etc...) ? *

Oui Non

Monsieur, bénéficiez-vous de la CMU / CMU-c ? *

Oui Non

Si oui, vous devez obligatoirement présenter votre attestation de droits ouverts (version papier)

Monsieur, bénéficiez-vous de l'aide médicale d'état (AME) *

Oui Non

Si oui, vous devez obligatoirement présenter votre attestation de droits ouverts (version papier)

Votre projet Fertilité

Avec quel médecin souhaitez-vous prendre rendez-vous? *

Dr Descat Dr Abergel Dr Donadel Dr Comtet Dr Maget Dr Boutonnet Indifférent

Madame, avez-vous déjà été suivie au Centre de Fertlité ? *

oui non

Monsieur, avez-vous déjà effectué des Examens au labobratoire d'AMP du Centre de Fertilité ? *

oui non

Depuis quand essayez vous d'avoir un enfant ? *

Précisez en nombre de mois (ex. 14)

Avez-vous réalisé des tentatives d'AMP avant aujourd'hui? *

oui non

Date de l'arrêt de votre contraception ?

Indiquez la date ici *

ETAPE 2

Antécédents Madame

Avez-vous des antécédents gynecologiques? *

Spécifier vos antécédents médicaux. Indiquer "Aucun" si vous n'avez rien à signaler

Suivi Gynécologique

Êtes-vous suivie par un médecin Gynécologue ? *

Oui Non

Antécédents Gynécologiques

Avez-vous réalisé un Bilan de la réserve ovarienne ? *

Oui Non

Antécédents Obstétricaux

Avez-vous eu une, ou plusieurs, grossesse antèrieure(s) ? *

Oui Non

Vous a t-on diagnostiqué de l'endométriose ? *

Oui Non

ETAPE 3

Antécédents Monsieur

Avez-vous des antécedents génitaux ou urinaires ? *

Spécifier vos antécédents médicaux. Indiquer "Aucun" si vous n'avez rien à signaler

Antécédents obstétricaux

Avez-vous eu des enfants d'une précédente union? *

oui non

Avez-vous déjà réalisé un spermogramme ? *

oui non

rgpd

Les informations renseignées seront strictement utilisées par l'équipe clinique du Centre AMP, pour vous communiquer votre rendez-vous. Elles seront conservées le temps nécessaire au traitement de votre demande puis supprimées automatiquement au bout de 7 jours.

ETAPE 1

Données Administratives du Couple

Votre couverture sociale

Votre projet Fertilité