Hystérosonographie

Suite à votre consultation au Centre AMP, une hystérosonographie vous a été prescrite. Cet examen, réalisé par un des médecins du Centre AMP, consiste à s’assurer de l’absence d’anomalie intra-utérine pouvant gêner l’implantation embryonnaire. Il s’agit d’un remplissage de la cavité utérine par du sérum physiologique au cours d’une échographie par voie endovaginale.

• L’hystérosonographie se réalise entre le 8^ème et le 12^ème jour de votre cycle.

• Cet examen indolore se pratique du lundi au vendredi entre 12h et 13h.

• Il n’est pas nécessaire d’être à jeun.

Merci de remplir le formulaire ci-dessous en complétant les champs suivants.

Nom Madame

Prénom Madame

Date de naissance Madame

Nom Conjoint

Prénom Conjoint

Date de naissance Conjoint

Téléphone

Aujourd'hui, à quel jour de cycle êtes-vous ?

Le 1^er jour du cycle correspond au 1^er jour de l'apparition des règles franches

jour du cycle

Par quel médecin êtes-vous suivie au Centre AMP ?

Souhaitez-vous prendre RDV pour :

un bilan de la réserve ovarienne une Hystérosonographie une Hyfosy

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