Hystérosonographie - Centre FIV - Médecine de la Reproduction

Nom Madame

Prénom Madame

Date de naissance Madame

Nom Conjoint

Prénom Conjoint

Date de naissance Conjoint

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Aujourd'hui, à quel jour de cycle êtes-vous ?

Le 1^er jour du cycle correspond au 1^er jour de l'apparition des règles franches

Jour du cycle

Par quel médecin êtes-vous suivie au centre AMP ?

Dr Descat Dr Donadel Dr Comtet Dr Abergel

Votre rendez-vous est positionné avec votre médecin référent en priorité. Si celui-ci est absent, vous êtes reçue par un des autres médecins du centre de Fertilité.

Votre médecin vous a-t-il prescrit un des examens complémentaires listés ci-dessous ? Vous trouverez les examens complémentaires sur la liste des démarches à effectuer remis à la première consultation.

Bilan de la réserve ovarienne Hyfosy Test de Transfert

J'ai compris que cet examen est réalisé uniquement du lundi au vendredi de 10h à 12h30

Si je complète le formulaire le week-end, ma demande sera traitée aux heures d’ouverture du secrétariat

Mon compte Maiia est créé

J'ai compris que mon RDV sera directement accessible sur mon application Maiia + vous recevrez un mail de confirmation (dès que le secrétariat aura traité ma demande)

J’ai compris que je n’attends pas d’appel téléphonique de la part du secrétariat

J'ai compris que les accompagnants ne sont pas autorisés

J'ai compris que je dois apporter ma pièce d’identité et ma carte vitale

Commentaires

Les informations renseignées seront strictement utilisées par l'équipe clinique du Centre AMP, pour vous communiquer votre rendez-vous. Elles seront conservées le temps nécessaire au traitement de votre demande puis supprimées automatiquement au bout de 7 jours.